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    病人轉院“就高”起付

    辦法適用于醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構及全市參保人員之間的醫(yī)療費用結算。參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用,由市醫(yī)保經辦機構與定點單位結算。普通門(急)診按醫(yī)療服務項目或“月次均限額”或“年人均限額”等方式結算,“門慢”、門特按醫(yī)療服務項目及周期最高限額方式結算,家庭病床按醫(yī)療服務項目及總額控制或床日平均費用定額等方式結算。

    對政策規(guī)定的單病種,基金按年度或周期人次平均費限額方式結算。而普通疾病的住院基本醫(yī)療費用,則按醫(yī)療服務項目或年度人次平均費用定額或床日平均費用定額等方式結算。

    辦法規(guī)定,參保人在住院期間因病情需要轉院治療的,其起付標準費用按1次住院計算。轉入醫(yī)院起付標準高于轉出醫(yī)院的,參保人須在轉入醫(yī)院補交起付標準費用差額；低于轉出醫(yī)院的,不需另付起付標準費用。在轉出(入)醫(yī)院發(fā)生的實際基本醫(yī)療費用,超過該院住院平均費用定(限)額結算標準70%(含70%)的,按1個住院人次費用標準結算；低于70%的,按醫(yī)療服務項目結算。

    病人不知超標醫(yī)院全額承擔

    普通疾病的結算定額如何核定?辦法規(guī)定,該定額最高不超過普通疾病費用平均水平的120%,最低不低于普通疾病費用平均水平的70%,新增定點醫(yī)院的平均費用定(限)額結算標準,須比照同級別、同類型的定點醫(yī)療機構的標準核定。

    按照辦法規(guī)定,經審后年度人次平均費用低于平均費用定額結算標準85%的,按實際發(fā)生的基本醫(yī)療費用清算并支付相應的統(tǒng)籌費用；若年度人次平均費用高于平均標準,對不符合條件及年度內因違規(guī)備責令限期整改或其他處罰的,不予支付相應的統(tǒng)籌費用；超出平均費用定額結算標準115%以上,不予清算相應的統(tǒng)籌費用；超過定額結算標準4倍以上,不計入醫(yī)院普通疾病定額結算標準費用范圍。

    在單病種結算中,未經參保人或其家屬確認的超標準費用,由定點醫(yī)療機構全額承擔。經參保人或經參保人或其家屬確認的超標準費用,由參保人全額承擔。

    一次違規(guī)或累計同期總額

    醫(yī)院“騙?！钡娘L險再度加大。辦法規(guī)定,對定點醫(yī)療機構每月申報結算的醫(yī)療費用,經辦機構將隨機抽取不少于5%(最低數(shù)量不少于10份)的病例及其醫(yī)療費用進行審核,對不合理的檢查、治療和用藥等費用以及分解住院、不合理住院和轉院等行為發(fā)生的費用,在定點醫(yī)療機構同期申報結算的全部統(tǒng)籌費用中,按違規(guī)費用占抽查病例總醫(yī)療費用的比例扣除。

    辦法明確,參保人未達到出院標準而被安排出院,15日內因同一疾病到同一定點醫(yī)療機構重復住院,不予計算住院結算人次,本次住院費用并入上次住院費用一并計算。若參保人在15日內因同一疾病到其他定點醫(yī)療機構住院,經醫(yī)療保險經辦機構審核確認屬實的,扣除參保人前次住院的定點醫(yī)療機構1個住院結算人次。